Suksess gjennom kvalitetsarbeid i Molde
I løpet av de siste årene har vi i Molde sett hvordan en strukturert tilnærming kan forbedre forskrivningspraksis for potensielt vanedannende legemidler, som opioider, benzodiazepiner og Z-hypnotika.
Langvarig bruk av opioider, benzodiazepiner og Z-hypnotika er forbundet med risiko for avhengighet og uheldige helseeffekter, noe som gjør det viktig å redusere unødvendig bruk. Studier har derimot avdekket ugunstige tendenser i forskrivningen av disse legemidlene. For opioider har forskrivningsratene økt i de tre nordiske landene de siste tiårene (1). En gjennomgang av forskrivninger i den norske voksne befolkningen fra 2005 til 2013 fant at over 20 % av pasientene som fikk forskrevet Z-hypnotika fortsatte å bruke legemidlene i fire år, hvorav 10 % av pasientene brukte legemidlene daglig (2). Ifølge Folkehelseinstituttet er samtidig bruk av disse legemidlene spesielt bekymringsfullt (2).
I Norge har fastlegene hovedansvaret for forskrivning, videreføring og seponering av vanedannende legemidler. Studier har imidlertid vist at fastleger ofte opplever vurderinger og beslutninger knyttet til forskrivning av slike legemidler som både komplekse og utfordrende (3). Mange pasienter fortsetter å bruke legemidlene over lang tid, selv om det finnes alternative behandlingsmetoder som kan gi tilsvarende eller bedre resultater uten de samme risikoene. Økningen i langtidsbruk av vanedannende legemidler har utløst en global diskusjon om tiltak for å sikre en mer målrettet og terapeutisk bruk.
M.Navaratnam
Spesialist i allmennmedisin siden 2017, jobber på legekontoret Molde Brygge. Fikk stipend fra allmennmedisinsk forskningsutvalg (AFU) i 2020 for å samle inn data på prosjektet i Molde som førte til publikasjon av artikkelen “Prescription of potentially addictive medication after a multilevel community intervention in general practice” på Scandinavian Journal of Primary Health Care.
Resultatene viste en betydelig reduksjon i forskrivning av vanedannende legemidler i Molde, med en samlet nedgang på 27 % over tre år.
I 2017 tok fastlegene i Molde initiativ til et kvalitetsforbedringsprosjekt med fokus på riktig forskrivning av opioider, benzodiazepiner og Z-hypnotika. Målet med prosjektet var å øke fastlegenes og befolkningens bevissthet og kunnskap, samt redusere ikke-terapeutisk forskning.
Kvalitetsarbeidet ble gjennomført i 2018 og inkluderte flere tiltak rettet mot fastlegene, pasientene og den øvrige befolkningen. Standardiserte rutiner for forskrivning og tilpassede maler for medisinske notater ble implementert på alle fastlegekontorene i Molde. Ved fornyelse av resepter ble fastlegene oppfordret til å omregne pasientens bruk til gjennomsnittlig daglig dose og ha en personlig konsultasjon med pasienten. Pasientene fikk informasjon om terapeutisk bruk, anbefalinger for nedtrapping og ikke-farmakologiske behandlingsalternativer under konsultasjoner, ved reseptfornyelser og gjennom pasientbrev. Offentlig bevissthet ble økt gjennom informasjon i lokalavisen og på kommunens nettside.
Resultat fra kvalitetsarbeidet
To år etter at prosjektet ble startet, ble fastlegene i Molde invitert til å bidra med forskrivningsdata for perioden 2017–2020. Resultatene viste en betydelig reduksjon i forskrivning av vanedannende legemidler i Molde, med en samlet nedgang på 27 % over tre år. Benzodiazepiner og Z-hypnotika hadde den største reduksjonen, henholdsvis 27 % og 30 %, mens opioider ble redusert med 17 %. Denne nedgangen var større enn den nasjonale trenden i samme periode.
Den største nedgangen i forskrivning skjedde det første året, men endringene forble lave i alle de tre observerte årene. Den generelle forskrivningen var redusert på tvers av aldersgrupper og kjønn. For Z-hypnotika var forskrivningen vesentlig større i de eldre aldersgruppene, hvor nedgangen også var størst. For benzodiazepiner, fant vi både at det var en betydelig høyere bruk blant eldre kvinner, og at tiltakene hadde gitt 28% nedgang i forskrivninger for kvinner over 80 år. Dette er et viktig funn, da eldre er spesielt utsatt for bivirkninger og avhengighetsproblematikk knyttet til vanedannende legemidler.
Suksessfaktorer
Vi tror det er flere suksessfaktorer som gjør at prosjektet i Molde hadde stor effekt. Først og fremst kom initiativet fra fastlegene selv. Det mener vi kan ha gitt en kollektiv tilnærming som kan ha økt deres motivasjon og engasjement for å gjennomføre endringene. Ved å involvere både fastleger og pasienter i prosessen, ble forskrivningspraksisen mer målrettet og bedre tilpasset kliniske retningslinjer.
Kommuneoverlegen tilbød både støtte, strategier og verktøy basert på en grundig forståelse av hvordan forskrivningsbeslutninger tas. Avslutningsvis vil vi fremheve at det er helt essensielt at tiltakene også rettes mot pasientene og befolkningen for å skape en holdningsendring. I vårt prosjekt ble pasientene grundig informert gjennom flere kanaler, noe som bidro til en genuin brukerinvolvering.