De vanskelige pasientene?
Der leger er samlet og temaet «vanskelige pasienter» kommer opp, vil ofte utfordringene omkring forskrivning av vanedannende medisiner komme raskt på bordet. Dette reflekterer det som er selvsagt, men som likevel kan legges til grunn som en bevisstgjøring: Forhold rundt forskrivning av vanedannende medisiner oppleves vanskelig fordi det er vanskelig. Så, hva består egentlig vanskelighetene i?
Vårt utgangspunkt er situasjoner der forskrivningen av vanedannende medisiner sannsynligvis kan være uheldig med hensyn til pasientens helse. I noen tilfeller vil forskrivningen kunne vurderes som medisinsk uforsvarlig. Uansett antar vi at det å redusere eller slutte med forskrivningen vil være gunstig, riktig og noen ganger helt nødvendig.
Hvordan skal man som lege tilnærme seg en slik klinisk utfordring? Et godt utgangspunkt er at problemstillinger rundt nedtrapping av vanedannende medisiner alltid er sammensatte. Og der det er sammensatt finnes ingen enkle oppskrifter: «one size fits all». De tabeller og praktiske råd som presenteres her er gode konkrete retningslinjer som gjør prosjektet mer oversiktlig og forutsigbart rent farmakologisk. Men en forutsetning for en så omfattende «livsstilsendring» fordrer samarbeid mellom lege og pasient om det som alltid er nødvendig i endringsprosjekter: Felles forståelse, motivasjon, gjensidig respekt og tillit, og størst mulig grad av trygghet. I et slikt felles prosjekt er det ikke gitt at nedtrapping av legemidler er det første dere skal i gang med.
Men hva da med forsvarligheten?
Om dette sier helsepersonelloven: At vi skal utøve både faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Og «Plikten til omsorgsfull hjelp vil kunne overlappe med forsvarlighetskravet, da det kan være uforsvarlig ikke å opptre omsorgsfullt overfor en pasient.»
Vi snakker altså balansekunst. At problemstillinger er sammensatte, burde ikke skremme allmennleger. Det er hverdagen. Generalisert kunnskap er i noen grad mindre gyldig, og nysgjerrig utforskning bør være startstedet.
Harald Sundby
Spesialist i allmennmedisin, Fastlege på Midsund i Molde kommune. Leder av NFAs faggruppe for klinisk kommunikasjon.
Vi snakker altså balansekunst. At problemstillinger er sammensatte, burde ikke skremme allmennleger.
Du tar imot Gøril A, 43 år, som kommer innom på hastetime for smerte i et øre. Hun er ny pasient på din liste. Det var en enkel vurdering: ekstern otitt. Øredråper. Hun ber i tillegg om fornyelse av resepter hun står fast på, hun har for to uker til. Det dreier seg om Cipralex 10 mg, Sobril 25 mg x 4 og Oxycontin 30 mg x 2.
Du merker det knyter seg litt i magen. Vit at det er helt normalt. For dagens enkleste vurdering snudde seg til å bli dagens mest krevende. Uten at du der og da kanskje er helt bevisst på det står du i en betydelig dilemmasituasjon. Arbeidsgleden sank noen hakk.
Et dilemma er en valgsituasjon der begge eller alle alternativer er dårlige. Utfordringen blir å blinke ut det minst dårlige. Da er tvil et adelsmerke og ikke et tegn på utilstrekkelighet. I allmennpraksis er det lurt å minne seg selv på det.
Hva kan vi allerede nå fastslå at foreligger?
For din del: Det kjennes problematisk å overta den forskrivningen. Det er med sikkerhet en uheldig kombinasjon av vanedannende medisiner, og ikke i tråd med retningslinjene. Er det i det hele tatt forsvarlig? Samtidig kan dere ikke seponere brått. Det er neppe forsvarlig. Kanskje lurer du på om hun kjører bil? Hvordan kan du vite at opplysningene stemmer?
For mange av oss har Statsforvalteren krøpet opp på skulderen vår. Vi kjenner oss utrygge.
For Gørils del: Vi kan ta for gitt at hun føler på mer stress enn oss. Kanskje har hun grudd seg lenge til et slikt møte med ny fastlege. Hun er prisgitt dine vurderinger. Og ikke minst dine holdninger. For såpass har hun erfart; at mange legemøter har endt med opplevelse av å bli mistenkeliggjort og avvist straks legen får høre om medisinene hun står på. Det formidles på både direkte og mer ubevisste måter. Og gjør vondt, hver gang.
Legens dilemma
Hva gjør vi når vi som leger står i uoversiktlige, dilemmapregede kliniske situasjoner som gir oss tvil? På en dårlig dag og 43 minutter forsinket fatter vi gjerne beslutning på et tynt grunnlag, og risikerer å velge dårlige løsninger. På en god dag ser vi klarere: her må det utredes mer. Vi trenger mer tid.
Men du har ikke tid til slik utredning av Gøril A sin livs- og helsesituasjon i dag. La gå, da får du kanskje ta stilling til det med forskrivningen etter hvert. Da er det desto viktigere å sette av mer tid til dette senere.
«Gøril, det er alltid hyggelig og spennende å bli kjent med nye pasienter, synes jeg. Du bruker jo en del vanedannende medisiner, så jeg tipper du er ganske spent på hva jeg synes om det?»
Du kan være helt sikker på at Gøril er spent på det.
«Ja det jeg erfarer er at pasienter som bruker slike medisiner lett kan føle seg mistenkeliggjort rundt omkring i helsevesenet. Det blir det stress av, og det er jo ikke bra. Det må vi unngå. Det jeg pleier å foreslå er at vi litt raskt rydder mer tid til å bli kjent. Og så fortsetter du å bruke medisinene slik du har gjort inntil videre. Null stress med det foreløpig.»
Dette sagt på en måte uten for mye alvorsrynker og mer eller mindre moraliserende undertekst, så går Gøril fra den timen mye mindre stressaktivert enn da hun kom. Hun ble ikke mistenkeliggjort, og ikke avvist. Samarbeidet og relasjonen har fått en god start.
Grunnen er dermed redet for systematisert utforskning av en pasient i en sårbar livssituasjon.
Bare basert på Gørils farmakologiske utgangspunkt kan vi ta høyde for at det kan bli litt tidkrevende. Dette er avansert, spesialisert generalistpraksis. Like lite som en nevrokirurg kan gjøre en forsvarlig kirurgisk jobb på operasjonssalen på 30 minutter uten å ha utredet godt på forhånd, like lite kan man nærme seg Gørils forskrivningsproblem på en respektfull måte uten å ha opparbeidet en bærekraftig relasjon.
Hva er klinisk respekt?
Respekt kommer av ordet «respektare», som betyr «se igjen». Når du og pasienter som Gøril har opparbeidet en felles forståelse av hennes nåværende og tidligere livs- og helsesituasjon sitter du vanligvis igjen med betydelig respekt. For Gøril rapporterer fra et vanskelig liv. Når den respekten er på plass følger som regel tillit med på kjøpet. Gøril stoler på at du vil henne vel, og dere kan lage en plan for samarbeidet. I denne planen bør sannsynligvis nedtrapping av de vanedannende medisinene med fordel inngå. Nå kommer Trappned.no til sin rett. Sammen med andre elementer, blant annet forholdsvis hyppig kontakt.
Og er dette noe du og Gøril skal sitte alene med? Kanskje dere bør ha flere på laget? Da er det lurt å tenke lavterskel. Har Gøril noen mulige støttespillere? Finnes noen i kommunen? Ansvarsgruppe? Bør du drøfte med en god kollega? Der det er sammensatt er det ofte flere muligheter og vi bør utforske alle.